ICTUS ¿TC o TRM?. CÓDIGO ICTUS: DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. (Ischemic Stroke: CT or MRI ?) by luis mazas artasona. Mayo 2012.

Un Ictus, accidente encefalovascular agudo  o accidente cerebrovascular agudo (ACV) es una alteración patológica muy grave, caracterizada por la interrupción brusca de flujo sanguíneo a una parte del encéfalo, Este trastorno desencadena un cuadro clínico muy llamativo que es percibido de inmediato por la persona que lo sufre por y los que le rodean. La sintomatología clínica que  se observa cuando el paciente acude a Urgencias puede estar producida por dos alteraciones fisopatológicas bien distintas. La primera, la oclusión de una arteria, por trombosis o embolismo, provoca una interrupción brusca del flujo sanguíneo (isquemia) que producirá un daño irreversible si no se soluciona rápidamente la causa. La segunda se produce por rotura de una arteria que desencadena una hemorragia aguda. 

El "ictus" es una urgencia grave que debe ser diagnósticada con prontitud y eficacia, porque en el caso de una accidente isquémico las células del sistema nervioso pueden resistir sin aporte de oxígeno de tres a cinco horas. La mayoría de los hospitales disponen de las dos herramientas de diagnóstico más eficaces que existen actualmente para detectar un "ictus". La primera, la Tomografía Computarizada (TC) es la prueba de elección en todos los casos porque es muy rápida (apenas un minuto de duración) y permite detectar las hemorragias intracraneales con gran precisión. En cambio no tiene sensibilidad para descubrir los pequeños infartos isquémicos encefálicos, hasta que han transcurrido más de doce horas. Y para entonces ya es muy tarde para administrar un tratamiento fibrinolítico preventivo.

La segunda, la Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la gran alternativa y resulta de gran ayuda porque es capaz de descubrir un foco isquémico en el encéfalo a la media hora de haberse producido los síntomas. La secuencia SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica (DWI) es la más adecuada, porque con ella se pueden obtener 25 imágenes axiales craneoencefálicas en menos de tres minutos. Y si el paciente no colabora  y se mueve, la mayoría de los aparatos de TRM modernos disponen una aplicación clínica, SE-EPI- PROPELLER, que elimina los artefactos de movimiento y calcula automáticamente las cifras del Coeficiente de Difusión Aparente (CDA).

FIGURA 1) Paciente de 66 años que fue llevado a Urgencias por sus familiares que lo encontraron inconsciente en la cama. La TC mostró una pequeña área hipodensa en la protuberancia apenas perceptible ¿Infarto o Tumor?  (Tiempo de Adquisición 30 segundos)

Key Words: Ischemic Stroke

Accidente cerebro vascular agudo hemorrágico (hematoma frontal izquierdo)

FIGURA 2) Accidente cerebro vascular agudo Isquémico. Al medir la densidad se observó una diferencia  notable entre el lado derecho de la protuberancia (26 UH) y la pequeña lesión (16 UH). 

FIGURA 3) Secuencia Fast Espín Eco potenciada en T2. En esta potenciación brillan los liquidos fisiológicos como el líquido cefalorraquídeo y el humor acuoso de los globos oculares pero también el que se acumula en cualquier proceso patológico. En este caso brilla (hiperseñal) una pequeña lesión redondeada que se localiza en la protuberancia (flecha). Podría ser un infarto isquémico. Ahora bien la pregunta que surge a continuación es la siguiente ¿es un proceso agudo o crónico?. Imposible saberlo porque en ambos supuestos brillaría. Por tanto la imagen potenciada en T2 no nos saca de dudas.  (Tiempo de Adquisición 3m 20 seg)

FIGURA 4) Secuencia FLAIR- T2. Con la secuencia FLAIR se anula la señal de los líquidos fisiológicos y sólo brilla el agua que se acumula en las lesiones, sean agudas o crónicas. El posible infarto se aprecia mejor, en esta imagen, pero tampoco salimos de dudas. (Tiempo de Adquisición 4m 40 seg).

FIGURA 5) Secuencia Fast Espín Eco potenciada en Densidad Protónica. Repetimos una tercera adquisición con una secuencia FSE-Dp. Las imágenes obtenidas tampoco nos aclaran nada acerca de la naturaleza de la lesión que aparece hiperintensa por el aumento en la densidad de moléculas de agua y, como es lógico, de protones. (Tiempo de Adquisición 2m 20 seg).

FIGURA 6) Secuencia SE-EPI, potenciada en Difusión Isotrópica (DWI). La lesión brilla intensamente lo cual indica, con los antecedentes clínicos, que se trata de un infarto agudo. Duda solucionada. En estos casos las imágenes potenciadas en Difusión son las más sensibles para detectar un área de isquemia encefálica aguda, en la primera  hora de haberse producido los síntomas. (Tiempo de Adquisición 40 seg).

De (Por los Senderos de la Resonancia Magnética)  
Servicio de Radiodiagnóstico. (Neurorradiología) Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ