VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI). by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, se desparrama por la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal, es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas y pasa a las grandes venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. 

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido que se producía de manera incesante? El siguiente paso era conectar el catéter intracraneal a una válvula subcutánea y ésta  a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, continuaba por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma se dejaba la punta en la cavidad abdominal. 

Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema. La derivación ventricular no se podía drenar a un recipiente externo porque resultaría muy incómodo para el paciente portador y habría riesgo de infección. Sin embargo haciendo una derivación ventrículo peritoneal el LCR sobrante es vertido y se reabsorbe en la cavidad abdominal sin ningún problema. De esta forma los pacientes pueden hacer una vida normal y no hay riesgo de infección porque el LCR drenado es un fluido completamente estéril.. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgico de derivación ventrículo-peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     

FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plástico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal (peritoneal) donde vierte el exceso de LCR que se acumula en los ventrículos encefálicos, en un momento determinado.

FIGURA 2) Los primeros sistemas de derivacion ventrículo-peritoneal eran, en su totalidad, de plástico. La punta de la válvula se colocaba  en el ventrículo, después de prácticar un agujero de trépano. Posteriormente se conectaba con un largo catéter flexible que debía ser  introducido por debajo del cuero cabelludo, la piel retroauricular y la pared anterior del tórax hasta que el extremo se introdujera en la  cavidad peritoneal.

FIGURA 3) El trayecto subgaleal del catéter puede apreciarse fácilmente en las exploraciones de TC craneoencefálicas.

 

FIGURA 3) Estos catéteres de plástico no producen artefactos en las imágenes de IRM. Tan solo se aprecia la zona de entrada en el cráneo como si fuera una pequeña vesícula de líquido.

VALVULAS REGULABLES.  (PROGRAMMABLE VALVES) (PROGAV) 

Sin embargo este sencillo procedimiento, con válvulas de presión fija, no siempre da buenos resultados, unas veces porque el catéter se obstruye y otras, porque se producen fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se acuesta en la cama para dormir o la causa desencadenante de la hidrocefalia (tumor, infección, etc) empeoraba. 

Para evitar los inconvenientes de los dispositivos de presión fija se han diseñado válvulas de presión modificable según los requerimientos de cada persona (Figura 4). Estas válvulas son unidireccionales, es decir que facilitan el flujo en sentido ventrículo-abdominal pero impiden el reflujo desde la cavidad peritoneal hacia los ventrículos. En el momento en el que la derivación es implantada, el neurocirujano programa la válvula con la cifra más adecuada para que cuando aumente la presión intraventricular por encima, el dispositivo permita el flujo de LCR hacia la cavidad peritoneal. 

La innovación de estas válvulas programables se basa en que la presión de salida del LCR se puede ajustar sin necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos (Figura 4). El ajuste de la presión de apertura de la válvula se realiza con un imán (un campo magnético codificado) aplicado desde el exterior sobre la válvula subcutánea, que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la válvula y permite corregir las fluctuaciones de la presión intracraneal de manera cómoda y ambulatoria. Las válvulas programables se implantan en la hidrocefalia obstructiva de los niños y jóvenes, mientras que las fijas son para los adultos. Así contado parece muy sencillo y definitivo, pero los resultados no siempre son los deseados.

FIGURA 4) El sistema  reciente de válvulas, ProGAV de Miethke, representa un gran avance con respecto a las anteriores porque permite a los cirujanos regular la presión de evacuación de LCR sin necesidad de intervenir quirúrgicamente. Estos sistemas llevan dos válvulas de titanio que se colocan debajo de la piel. 

FIGURA 5) La válvula metálica de PRO GAV MIETHKE es muy pequeña, como se puede apreciar en esta fotografía. 

 
FIGURA 6) En este esquema se puede apreciar el sofisticado mecanismo hidráulico que se esconde en el interior de las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales programables, de MIETHKE. 

FIGURA 7) En esta reconstrucción, "Volume Rendering",  se aprecia perfectamente  el orificio de entrada del catéter en la cavidad craneal, la válvula programable y el  trayecto descendente del catéter distal, por debajo del cuero cabelludo que ha sido eliminado en esta reconstrucción informática.

PRECAUCIONES: 

(A) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC): 
  

Estas válvulas programables, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas.

FIGURA 7) Imagen axial de TAC craneoencefálica donde se aprecia el dispositivo metálico, del tamaño de una moneda de 5 céntimos de euro, debajo de la piel.

TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM) (IRM).

En las exploraciones de TRM craneoencefálicas realizadas en pacientes que llevan un sistema de derivación ventrículo-peritoneal, ProGAV de Miethke, pueden surgir algunos inconvenientes

1) La porción metálica  produce grandes artefactos de susceptibilidad magnética.
2) Hay que controlar el correcto funcionamiento del sitema magnético de presiones, antes y después de acabar la exploración, porque los campos magnéticos de elevada intensidad pueden desprogramar el sistema.
3) Hay que realizar exploraciones cortas y no superar los 10-15 minutos de duración, porque el metal se puede calentar mucho. Se deben elegir secuencias de Eco de Gradiente con preferencia a las de Espín Eco.

FIGURA 8) Desgraciadamente estas válvulas metálicas producen grandes artefactos oscuros por susceptibilidad magnética, cuando se realizan exploraciones de TRM (IRM)  craneoencefálicas (flecha).

FIGURA 9) Artefacto en forma de anillos blancos y oscuros en la región temporal izquierda. Flecha.

Trayecto subcutáneo completo del catéter de drenaje de un sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal (Flechas).

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología). Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ