CLIPS DE ANEURISMAS EN TC e IRM (Aneurysmal Clips. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

Los aneurismas que se localizan en las arterias del encéfalo pueden descubrirse en una exploración de TC o de TRM rutinarias, si son grandes (del tamaño de un grano de arroz o un garbanzo) aunque lo más frecuente es que se rompan súbitamente provocando una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. En estos casos producen cefalea intensa o pérdida de la consciencia, motivo por el que son llevados a los servicios de Urgencias. 

Cuando se sospecha que la persona puede tener un sangrado intracraneal por rotura de un aneurisma, la exploración más rápida y sensible es la Tomografía Computarizada. Con esta modalidad se detecta la hemorragia pero no siempre el aneurisma que la ha causado.(Figura 1) . 

FIGURA 1) En esta imagen de TC se aprecia una hemorragia subaracnoidea producida por la rotura súbita de la pared de un aneurisma intracraneal. La sangre extravasada se acumula en el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad cerebral (flechas) y en las cisternas basales.                        

Ahora bien, para confirmar la sospecha clínica y demostrar que la hemorragia ha sido producida por un aneurisma roto se suele realizar una angiografía por sustracción digital. Es el procedimiento más sensible y específico de cuantos existen (Figura 2)

FIGURA 2) Una hemorragia subaracnoidea producida por la ruptura de un aneurisma sacular es una urgencia grave, así que lo primero es detectar la localización, tamaño y morfología del aneurisma. La Angiografía por Sustracción Digital es la modalidad más sensible para detectarlo (Flecha).

FIGURA 3) Imagen pintada en rojo del aneurisma.

Una vez descubierto el aneurisma hay que solucionar el problema que supone para el paciente. Actualmente existen dos procedimientos que se llevan a cabo por los Radiólogos Intervencionistas o por los Neurocirujanos, con una efectividad parecida. 

                      1)TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Cuando se ha decidido que el tratamiento más adecuado es el quirúrgico se practica una craniectomía en la parte más próxima a donde se encuentra el aneurisma. A continuación se separan los lóbulos cerebrales para tener acceso al aneurisma a través de la cisura lateral o la interhemisférica. Parece sencillo pero no es tan fácil acceder a un lugar tan profundo sin lesionar el parénquima cerebral. A traves de la craniectomía el cirujano introduce una pinza especial que lleva en su extremo un "clip" metálico (Figura 4).

Existen muchísimos modelos de "clips" y su composición tampoco es la misma. Suelen ser de acero,de titanio o de aleaciones de cobalto. El acero y el cobalto son ferromagnéticos por lo que suponen un riesgo cuando se tiene que realizar una exploración de TRM de control, especialmente en los aparatos de alto campo (1´5 y 3 Tesla). Aunque muy remota, existe la posibilidad que se pudieran desplazar por el efecto del campo magnético del imán, en cuyo caso el aneurisma podría volver a sangrar. Los "clips" de titanio son seguros y producen menos artefactos. En cualquier caso hay que saber con exactitud el modelo exacto de "clip" que se ha implantado y comprobar su seguridad en la web, www.mrisafety.com.

FIGURA 4) Aspecto de las pinzas, con el "clip" en su extremo, utilizadas por los neurocirujanos para ocluir un aneurisma sacular.

Cuando el cirujano llega con la punta de las pinzas que abrazan el "clip" al punto exacto donde se encuentra el aneurisma, coloca las dos patas abiertas del "clip" alrededor del cuello y con sumo cuidado y precisión lo suelta. El "clip" junta sus patas, que se mantenían a tensión, cerrando la comunicación del saco aneurismático con la arteria (Figura 5). 

Problema resuelto. El aneurisma se irá colapsando y trombosando con el tiempo dejando de ser un peligro potencial para el paciente. El saco del aneurisma no se extirpa y, junto al "clip" que oprime su cuello, acompañarán al paciente toda la vida. La presencia del "clip" metálico supondrá un contratiempo cuando a esa persona haya que realizarle alguna exploración de TC o TRM, pero sabiendo como actuar las consecuencias son menores.

FIGURA 5) Representación figurada de un "clip" quirúrgico que cierra el cuello del aneurisma estrangulándolo. Así permanecerán para siempre si no se produce ninguna complicación.

FIGURA 6) Aspecto de un "clip" de titanio tal como se aprecia en una imagen de TC craneoencefálica. Afortunadamente no produce artefactos.

FIGURA 7) Detalle del "clip" con ventana de hueso.

FIGURA 8) Ejemplo de otro paciente con un "clip" utilizado para cerrar un aneurisma de la arteria comunicante anterior.

        2)TRATAMIENTO ENDOARTERIAL: EMBOLIZACIÓN.

El tratamiento endovascular queda reservado a aquellos aneurismas que tienen un cuello muy amplio o cuando la localización es muy profunda y resulta muy difíl el acceso para el neurocirujano. La oclusión del aneurisma con "coils" de platino busca el mismo resultado que las técnicas quirúrgicas: provocar la formación de coágulos alrededor de los "coils" implantados y que el aneurisma se ocluya con el tiempo (Figuras 9 y 10 y 11). 

Con este procedimiento no existen contraindicaciones para realizar exámenes de TRM de control. El mayor inconveniente radica en los numerosos artefactos que provoca el material de embolización en las imágenes de Tomografía Computarizada. Pero eso es un problema menor cuando se ha salvado la vida de una persona.

FIGURA 9) A través de un fino catéter, cuya punta se introduce en la boca del aneurisma, se hacen llegar pequeños fragmentos flexibles de platino, "coils" hasta que se consigue rellenarlo por completo.

FIGURA 10) Radiografía lateral de un aneurisma sacular embolizado con "coils" metálicos. No reprentan ningún riesgo si hay que realizar una exploración de TRM.

FIGURA 11) El material utilizado para embolizar un aneurisma, produce grandes artefactos radiales en las exploraciones de TC. Esa circunstancia impedirá examinar el encéfalo con precisión en controles posteriores. 

NOTA: Este blog está confeccionado sin ánimo de lucro, por tanto, los dispositivos quirúrgicos que se exponen en él, no deben considerarse como publicidad encubierta. Se muestran  los que se han utilizado en nuestro hospital, con estos pacientes, pero hay muchos modelos más. Sirvan sólo como ejemplo ilustrativo, para mostrar a los profesionales que trabajan en las unidades de TC y MRI, los avances que se producen en otros campos de la Medicina y que tanto repercuten en  nuestro trabajo cotidiano.

Servicio de Radiodiagnóstico. (Neurorradiología). Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ