ICTUS: UN GALIMATÍAS DE SIGLAS (Stroke: A hieroglyph of acronyms ) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

En medicina el término Ictus se utiliza para definir una situación patológica del encéfalo producida por una alteración brusca del flujo sanguíneo. Se manifiesta por una sintomatología clínica muy variada dependiendo del calibre de la arteria responsable del cuadro y de la región anatómica del cerebro que irriga el vaso lesionado. A grandes rasgos, el ictus, se produce por dos causas principales: una interrupción del flujo sanguíneo, en cuyo caso se habla de un ictus isquémico, o por la rotura de una arteria lo que dará lugar a una hemorragia cerebral responsable de un ictus hemorrágico. Los primeros son los más frecuentes y suponen el 85-87 de todos los ictus. 

Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones como accidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones.  

En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos y neurocirujanos para referirse al Ictus isquémico. 

FIGURA 1) TC. Ramas principales  de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda), CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda), CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, con contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica Volume Rendering.

FIGURA 2) TRM. Ramas principales  de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda), CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda), CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálica, sin contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica MIP.
(MRI. Main branches of the arteries of the brain: CAD (Right Anterior Cerebral), CAI (Left Anterior Cerebral), CMD (Right Middle Cerebral), CMI (Left Middle Cerebral), CPD (Right Posterior Cerebral) and CPI (Rear Left Brain) as viewed on a MRI scan, without intravenous contrast. Volumetric Reconstrución:MIP)
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Cuando una persona llega a urgencias con un cuadro de disminución brusca del nivel de consciencia y, desde un punto de vista práctico, es muy importante que el neurólogo realice un diagnóstico basándose en los hallazgos de la exploración clínica, antes de solicitar una exploración de Tomografía Computarizada y elabore un diagnóstico de presunción lo más certero posible. Posteriormente los hallazgos de la TC o TRM confirmarán si se trata de un ictus u otro tipo de proceso como un tumor o una encefalitis, por ejemplo.

Para estos casos la Universidad de Oxford, ha elaborado un protocolo de actuación conocido como "Oxford Community Stroke Project" que ha sido mundialmente aceptado. Este protocolo se basa en un procedimiento sencillo que tiene en cuenta la sintomatología clínica que refiere el paciente cuando es explorado por el neurólogo. Según los hallazgos que se descubre durante una exploración neurológica reglada, puede determinar qué arteria se ha lesionado, la extensión del territorio afectado, intuir la causa y calcular el pronóstico del Ictus. 

La clasificación de Oxford se basa, de manera esquemática, en la vascularización arterial del cerebro. Ésta se divide en circulación anterior, cuyas ramas dependen de las Carótidas Internas, y circulación posterior que se forma con las arterias que provienen del sistema vertebrobasilar. Ambos sistemas se comunican entre sí en la cisterna optoquiasmática donde forman una red arterial denominada Polígono de Willis. De las ramas que forman este polígono surgen vasos muy finos que penetran en el parenquima cerebral para irrigar las estructuras centroencefálicas (arterias perforantes).

FIGURA 3) Representación esquemática, en proyección lateral, del parénquima cerebral irrigado por la circulación arterial anterior (Flecha amarilla) y por la posterior (Flecha roja).

FIGURA 4) TRM. Reconstrucción volumétrica (VR) de las arterias que formarán la circulación anterior (carótidas) y la posterior (vertebrales).

FIGURA 5) TC craneoencefálica con contraste endovenoso. Las arterias que formarán la circulación anterior (carótidas) discurren por la parte anterior del cuello y las vertebrales penetran en la cavidad craneal por el agujero occipital.

Según esta distribución arterial, un ictus isquémico se puede diagnosticar y clasificar de manera muy sencilla, antes de que se le haya realizado ninguna exploración a esa persona, según la sintomatología clínica que refleja el área afectada por el ictus y la extensión del mismo. Siguiendo el modelo de Oxford, un paciente puede haber sufrido (y así viene reflejado en la petición de TC) un TACI (acrónimo anglosajón que se refiere al ictus completo de la circulación anterior), un PACI (ictus parcial de la circulación anterior), un LACI (ictus lacunar) o un  POCI (ictus de la circulación posterior).

A continuación se muestran varios ejmplos de infartos cerebrales, agudos y crónicos, producidos por episodios de ICTUS y la nomenclatura utilizada segun la clasificación de Oxford.

A) PACI (Partial Anterior Circulation Infarction) (Infarto Parcial de la Circulación Anterior) Está, producido por la oclusión incompleta de las Arterias Cerebrales Anteriores o Cerebrales Medias). Son los más frecuentes.

FIGURA 1) Imagen de Angiorresonancia magnética en la que se aprecian las arterias que constituyen la circulación anterior, ramas de las carótidas internas.

FIGURA 2) TC. Secuela de un infarto antiguo, en el territorio de la arteria CMD (PACI). Secuela de un infarto lacunar antiguo en el Putamen izquierdo (LACI)

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FIGURA 3) TRM. FSE-T2. Area de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMD, secuela de un antiguo ictus (PACI).

FIGURA 3-a) TRM. FLAIR-T2. Imagen perteneciente al mismo caso. Area de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMD, secuela de un antiguo ictus (PACI). Aparece contorneada por un halo intenso de gliosis cicatricial.

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FIGURA 4) TRM. FLAIR-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMD, producida por un  ictus subagudo (PACI). 

FIGURA 4-a) TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMD, producida por un  ictus subagudo (PACI).

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FIGURA 5) TC. Área hipodensa en el territorio de la arteria CMD, producida por un  ictus subagudo. 12 horas. (PACI). 

FIGURA 5-a)  TC. Área hipodensa en el territorio de la arteria CMD, producida por la evolución hacia un infarto isquémico. Cuatro días (PACI). 


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FIGURA 6) TRM. FLAIR-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por un  ictus agudo. (PACI). 

FIGURA 6-a) TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por un  ictus agudo (PACI).

FIGURA 6-b) TRM. SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica. Mapa de Coeficiente de Difusión aparente en el que se aprecia el área isquémica oscura por la restricción de la difusión isotrópica de las moleculas de agua (PACI).

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FIGURA 7) TRM. FSE-T2. Area de hiperseñal en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un  ictus antiguo. (PACI). 

FIGURA 7-a) TRM. FLAIR-T2. Área hipointensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un  ictus antiguo. (PACI). 

FIGURA 7-b) TRM. FSE-T2. Área hiperintensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un  ictus antiguo. (PACI). 

FIGURA 7-c) TRM. FLAIR-T2. Área hipointensa, de encefalomalacia quística en el territorio de la arteria CMI, producida por las secuelas de un  ictus antiguo. (PACI).

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FIGURA 8) TC. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un  ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo). 

FIGURA 8-a) TC. El mismo caso. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un  ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo). 

FIGURA 8-b) TRM. FLAIR-T2 El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un  ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo). 

FIGURA 8-c) TRM. SE-EPI-Difusión. El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de las arterias cerebrales anteriores, producida por un  ictus subagudo. 14 horas. (PACI derecho e Izquierdo). 

2) TACI (Total Anterior Circulation Infarction) (Infarto Total de la Circulación Anterior) (Cerebrales Anteriores y Medias) Está producido por la oclusión de dichas arterias. Es el más grave aunque poco frecuente.

FIGURA 1) Imagen de Angiorresonancia Magnética en la que se aprecian las arterias que integran la circulación anterior del cerebro: cerebrales anteriores y cerebrales medias.

FIGURA 2) TC. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebral anterior y cerebral media derechas, producida por un  ictus subagudo. 14 horas. (TACI derecho). 


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FIGURA 2) Angio-TC. Área hipodensa en el territorio de las arterias cerebral anterior y cerebral media izquierdas, producida por un  ictus agudo. (TACI izquierdo). 

FIGURA 2-a) TC. Infarto hipodenso, en el territorio de las arterias cerebral anterior y cerebral media izquierdas, producida por un  ictus agudo. (TACI izquierdo). 


C) POCI (Posterior Circulation Infartion)(Infarto de la Circulación Posterior) Producido por la oclusión de las Arterias Cerebrales Posteriores)

FIGURA 1) Imagen de Angiorresonancia Magnética en la que se aprecian las arterias que integran la circulación posterior del cerebro: cerebrales posteriores.

FIGURA 1-a) Imagen de Angiorresonancia Magnética en la que se aprecia la oclusión y ruptura de la  arteria cerebral posterior derecha.(POCI derecho).

FIGURA 1-b) TRM. FLAIR-T2 El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha. (POCI derecho). 

FIGURA 1-c) TRM. EPI-SE Difusión. El mismo caso. Área hiperintensa en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha (POCI derecho). 

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FIGURA 2) TRM. FLAIR T2. Área hiperintensa en el territorio de la arteria cerebral posterior Izquierda (POCI izquierdo). 

FIGURA 2-a) TRM. SE-EPI Difusión. Área hiperintensa en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda (POCI izquierdo). 

FIGURA 2-b) TC. Área hipodensa, infarto isquémico agudo, 12 horas, en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda (POCI izquierdo). 

FIGURA 2-c) TC. Área hipodensa, infarto isquémico suagudo, 48 horas, en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda (POCI izquierdo). 

D) LACI (Lacunar Cerebral Infarction) (Infarto Cerebral Lacunar).
  Está producido por la oclusión de las numerosas arterias Lenticulo-estriadas y Tálamo-perforantes que emergen de las ramas principales de las arterias del Polígono de Willis). Los LACI producen un tipo de infarto isquémico de pequeño tamaño y morfologia redondeada que con el tiempo se transforman en una pequeña área de encefalomalacia quística (una laguna), de ahí procede el nombre. Tienen una localización centroencefálica afectado al tálamo, cápsulas internas o núcleos grises de la base.

FIGURA 1) TC secuela de un infarto lacunar antiguo.(LACI)

FIGURA 1-a) TRM-FSE-T2. Secuela de un infarto lacunar antiguo. (LACI)

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FIGURA 1) TRM-FLAIR-T2. Infarto lacunar agudo en el brazo posterior de la cápsula interna derecha.. (LACI)

FIGURA 1-a) TRM. EPI-SE Difusión. Área hiperintensa en el brazo posterior de la cápsula interna derecha (LACI derecho). 

FIGURA1-b) TRM. EPI-SE Mapa del Coeficiente de Difusión Aparente. Infarto agudo. (LACI derecho). 

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FIGURA 1) TRM. SE-EPI Difusión. Área hiperintensa en los núcleos izquierdos del tálamo. (LACI izquierdo). 

FIGURA 1-a) TC. Área hipodensa en los núcleos izquierdos del tálamo. secuela de un infarto lacunar antiguo (LACI izquierdo). 

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FIGURA 2) TRM. EPI-SE Difusión. Infartos talámicos lacunares bilaterales. (Arteria de Percheron) Área hiperintensa en los núcleos izquierdos del tálamo. (LACI bilateral). 

BIBLIOGRAFÍA:
1) Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C (June 1991). "Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction". Lancet 337 (8756): 1521–6.

 2) Bamford JM (2000). "The role of the clinical examination in the subclassification of stroke". Cerebrovasc. Dis. 10 Suppl 4: 2–4.

Servicio de radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ.