NEUMOCÉFALO: 1) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Traumatic Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.)

Neumocéfalo es una palabra compuesta que deriva de las griegas (Pneo: soplo de aire, Pneumón: Pulmón y  Kephalé: Cabeza). El prefijo Neumo se utiliza para formar vocablos que describen la presencia de aire en cualquier órgano o cavidad donde habitualmente no existe. Con el sufijo Céfalo se forman palabras compuestas que sirven para designar a la cabeza y todo lo que guarda relación con ella. Por tanto Neumocéfalo o Neumoencéfalo son términos utilizados por los Radiólogos  para describir la existencia de aire que ha penetrado en el interior de la cavidad craneal y se acumula en cualquiera de los compartimentos clásicos: epidural, subdural, subaracnoideo e intraventricular. 
Según la causa causa que produce el neumocéfalo, los más importantes por su repercusión clínica y frecuencia se clasifican en: 
1) Postraumáticos.
2) Espontáneos.
3) Postquirúrgicos.

También se han descrito casos aislados de neumocéfalo despues de inyecciones epidurales realizadas en la columna vertebral para administrar anestésicos o infiltraciones de corticoides. Es un contratiempo que se produce al perforar el saco dural e inyectar aire en el espacio subaracnoideo espinal que asciende, por gravedad, hacia la cavidad craneal. Se manifiesta por cefalea brusca que desaparece en  dos o tres días. El neumocéfalo post-punción no supone un reto diagnóstico porque enseguida se conoce la causa que lo ha producido y la vía de entrada. Sólo queda esperar.

1) El neumocéfalo postraumático se detecta en imágenes radiológicas (Rx de cráneo o TAC) cuando se produce una fractura en los huesos de la base del cráneo, el seno frontal o los peñascos. Un traumatismo violento (accidente de automóvil) que afecta al macizo facial, puede romper los huesos superficiales del cráneo cuyas fracturas se aprecian muy bien en las reconstrucciones Volume Rendering de Tomografía Computarizada (Figura 1), pero el accidente resulta más grave cuando se rompen los huesos de la fosa frontal, se fractura el techo de las celdillas etmoidales, del seno esfenoidal o de la pared interna del seno frontal. Las pequeñas astillas de hueso desgarran la duramadre y la aracnoides y el aire de los senos paranasales penetra dentro de la cavidad craneal, difundiendo por el espacio subaracnoideo o subdural, en la mayoría de los casos. También es frecuente que el aire penetre desde las celdillas mastoideas, por fractura de la superficie interna del peñasco. En este caso el aire difunde por la cisterna del ángulo pontocerebeloso y se disemina rápidamente por todo el espacio subaracnoideo craneoencefálico.

El neumocéfalo es un signo indirecto que indica que se ha producido una comunicación entre el espacio exterior y el endocráneo, pero el aire terminará por reabsorberse  a los pocos días, salvo que la cantidad sea tan voluminosa que produzca un neumocéfalo a tesión y comprima el parénquima cerebral.  

Más difícil resulta la detección de la fractura por donde ha penetrado el aire de los senos hacia el interior del cráneo. La Tomografía Computarizada es una herramienta muy eficaz para lograrlo. Debe realizarse una Adquisición Helicoidal craneoencefálica con el mínimo grosor de corte posible (0´5 mm). Posteriormente serán de gran ayuda las reconstrucciones multiplanares (MPR), con un grosor máximo de 1 mm, en proyección sagital y coronal.

FIGURA 1) Reconstrucción Volume Rendering. Fracturas de los huesos craneales. Más importantes son las de la base del cráneo que no se aprecian en esta reconstrucción de TC volumétrica (Toshiba Aquilion 64)

Key Words: Pneumocephalus. Traumatic Pneumocephalus. Post traumatic pneumocephalus



CASO 1)                                                                                                               

A) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO SINUSAL: Las siguientes imágenes corresponden a un paciente varón de 65 años, que sufrió un accidente de tráfico grave. En la exploración de Tomografía Computarizada se apreciaron múltiples fracturas de los huesos del macizo facial y neumocéfalo en el espacio subdural frontal y en el subaracnoideo de las cisternas de la base y de los surcos y cisuras cerebrales.
  

 FIGURA 1A) Neumocéfalo que se acumula en el espacio subdural frontal (Flechas), cisterna optoquiasmática, cisura interhemisférica y cisuras intermedias.

 FIGURA 1B) La mayor cantidad de aire se acumula en el espacio subdural frontal (asteriscos). Aunque produce un aumento de la presión intracraneal se acabará reabsorbiendo de manera espontánea.

 FIGURA 1C) Más cantidad de aire en el espacio subdural frontal y pequeñas burbujas que se diseminan por el espacio subaracnoideo de los surcos y cisternas cerebrales.

FIGURA 1D) Más burbujas de aire: colección subdural frontal y burbujas aisladas en el espacio  subaracnoideo de las cisuras cerebrales.

 FIGURA 1E) Y más burbujas en el espacio subaracnoideo.....delimitando los surcos cerebrales.

FIGURA 1F) El aire se extiende en sentido cefálico por los surcos cerebrales.

FIGURA 1G) Más burbujas aéreas delimitando los surcos.

 FIGURA 1H) Y más aire por todas partes, siempre en el espacio subaracnoideo.

FIGURA 1I) Y más.....

FIGURA 1J) Y más aire....

FIGURA 1K) Tomografía Computarizada con ventana de hueso. En la imagen axial se puede apreciar, ocupación hemorrágica del seno esfenoidal y de los senos maxilares, por múltiples fracturas que afectaron a la base del cráneo. En este caso, el origen del neumocéfalo debía estar en los senos paranasales que habían sufrido la fractura de sus paredes, pero había que demostrarlo.

DIEZ DÍAS MÁS TARDE: Una vez transcurrido el periodo crítico del traumatismo el paciente comenzó con rinorrea persistente. Este fenómeno no suele manifestarse en los primeros días del traumatismo porque los coágulos de sangre rellenan los senos paranasales y taponan los conductos de drenaje sinusales. Pero cuando los coágulos se van diluyendo, con el tiempo, se produce salida de líquido cefalorraquídeo a través de la fractura de la base del cráneo y se libera por las fosas nasales en forma de un líquido más claro que el moco normal: rinorrea.

La rinorrea indica la existencia de una fístula y si ésta no se tapona quirúrgicamente se puede producir meningitis, una de las complicaciones más frecuentes y graves de los traumatismos craneales con neumocéfalo. La Tomografía Computarizada Multicorte es una de las herramientas de Diagnóstico por Imagen más efectivas para detectar el punto exacto de la base craneal donde se ha producido la fístula.  Fue preciso realizar reconstrucciones MPR en proyección coronal y sagital. Se descubrió, en las imágenes, en proyección sagital, un defecto óseo en la pared superior de las celdillas etmoidales posteriores que fue reparado quirúrgicamente mediante abordaje endoscópico nasal y taponamiento con plastia mucosa y fibrina. Un mes más tarde el paciente era dado de alta con un estado satisfactorio.

FIGURA 1L) En la segunda TAC de control, a los diez dias del accidente, las burbujas diseminadas por los surcos y cisuras cerebrales se habían reabsorbido. En cambio todavía quedaba aire acumulado en el espacio subdural frontal.

FIGURA 1M)  Reconstrucción MPR de orientación Sagital. En ella se aprecia la fractura en la base del cráneo (flecha roja) y la ocupación hemorrágica de las celdillas etmoidales y los  senos frontal y esfenoidal.

FIGURA 1N) El aire que penetró en el espacio subdural frontal despegó la aracnoides de la duramadre pero no pudo con las granulaciones aracnoideas que permanecieron firmemente ancladas en el hueso. Demostración inequívoca del compartimento subdural ocupado por aire.

 FIGURA 1-O) En esta reconstrucción coronal se aprecian más granulaciones aracnoideas ancladas en el díploe craneal. Neumocéfalo subdural residual.

FIGURA 1P)  Un mes más tarde, el paciente se había recuperado completamente y en la tercera TAC de control, no quedaban restos del neumocéfalo ni secuelas encefálicas macróscopicas.

CASO 2)                                                                                                      

B) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO OTOLÓGICO: A continuación presentamos un caso de neumocéfalo subaracnoideo postraumático distinto que produjo fractura del peñasco izquierdo. El accidente fue menos grave. Una persona de 75 años con caida al suelo que se golpeó bruscamente sobre la región occipital de la cabeza. A su llegada a Urgencias presentaba desorientación y otorragia izquierda. La ocupación de las celdillas mastoideas por sangre, que se aprecia en la imagen de Tomografía Computarizada, orienta sobre el origen del neumocéfalo. Habitualmente, el aire proviene de las celdillas mastoideas, el antro y la caja del tímpano, estructuras anatómicas muy ventiladas a través de la trompa de Eustaquio, que comunica la faringe con la caja del tímpano. En estos casos la  fisura se suele cerrar espontáneamente y el aire intracraneal se reabsorbe en pocos días como sucedió con este paciente.

FIGURA 2A) En la radiografía digital preliminar a la TAC (Topograma o "Scout view") se pueden apreciar las pequeñas burbujas de aire, como trazos lineales oscuros, que se distribuyen por los surcos cerebrales.

 FIGURA 2B) El traumatismo craneoencefálico ha producido fractura de la pared posterior del peñasco izquierdo, desgarro de la duramadre y de la aracnoides y salida de gas hacia el espacio subaracnoideo (Flechas). También se ha producido hemorragia que rellena, las celdillas mastoideas, el antro mastoideo y la caja del tímpano.

FIGURA 2C) Imagen de TAC donde se aprecia ocupación de las celdillas mastoideas izquierdas por sangre. La línea de fractura responsable del neumocéfalo es difícil de demostrar. Las flechas amarillas señalan las burbujas de aire que se acumulan en el espacio subaracnoideo de la cisterna del ángulo pontocerebeloso y la prepontina.

 

FIGURA 2D) En un corte más caudal se aprecia la hemorragia en las celdillas mastoideas, el neumocéfalo subaracnoideo y una linea de fractura occipital (Flecha roja)

FIGURA 2E) La burbujas de aire se distribuyen por el espacio subaracnoideo y se acumulan en la cisterna cuadrigeminal, cisterna optoquiasmática y cisura interhemisférica frontal.

FIGURA 2F) La mayor cantidad de aire (en negro) se distribuye por el espacio perimesencefálico, cisterna optoquiasmática y cisura intermedia derecha.

FIGURA 2G) Corte más cefálico. Ocupación de la cisura de Silvio derecha, cisura interhemisférica, espacio subaracnoideo frontal y cisuras occipitales derechas.

FIGURA 2H)

FIGURA 2 I)

FIGURA 2J) A medida que vamos ascendiendo en sentido cefálico la cantidad de gas subaracnoideo disminuye.

FIGURA 2-K)

FIGURA 2-L) En los últimos cortes apenas se observan pequeñas burbujas de gas aisladas en el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad.

DOS SEMANAS MÁS TARDE.............

A las dos semanas, se había reabsorbido el neumocéfalo y se realizó una nueva exploración selectiva de ambos peñascos. En las reconstrucciones MPR en proyeción axial y coronal se aprecia una fractura oblícula que afecta al peñasco izquierdo. 

FIGURA 1) La flecha señala la fractura del peñasco izquierdo, por donde ha penetrado aire de las estructuras anatómicas del oído medio hasta la cavidad craneal.

FIGURA 2) Las flechas señalan los extremos de la fractura del peñasco izquierdo responsable del neumocéfalo.

BIBLIOGRAFÍA)

 

1) Schirmer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: case illustrations and review.

Neurocrit Care. 2010 Aug;13(1):152-8.

2) Jensen MB, Adams HP. Pneumocephalus after air travel. Neurology. 2004;63 (2): 400-1. 

3) Hawley JS, Ney JP and Swanberg MM. Subarachnoid pneumocephalus from epidural injection. Headache 2005;45:247-8