2) SCHWANNOMAS DEL TRIGÉMINO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Trigeminal Schwannomas: MRI Findings) by luis mazas artasona. Enero 2015.

Los Schwannomas del Trigémino son bastante menos frecuentes que los que se originan en el acústico. Su aspecto y morfología depende mucho del tramo del nervio que se ve afectado. Hay que tener en cuenta que el trigémino sigue un trayecto muy largo desde su origen en los núcleos centrales del tronco del encéfalo. La rama principal emerge en la cara lateral de la protuberancia y discurre en sentido postero-anterior por la cisterna cerebelopontina, cruza por encima del ápex petroso y forma un prominencia nerviosa que se denomina ganglio semilunar o de Gasser. Este ganglio del trigémino, se aloja en la región paraselar, en un receso de la duramadre denominado cavum de Meckel. A partir del ganglio trigeminal surgen tres ramas:

1) Rama oftálmica. Penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior.

2) Rama maxilar. Sale de la cavidad craneal por el agujero redondo hasta alcanzar la fosa pterigopalatina, donde se ramifica.

3) Rama mandibular. Atraviesa el agujero oval y se ramifica en la fosa infratemporal.

La morfología y distribución anatómica de los schwanomas del trigémino dependen del lugar donde se desarrolla el tumor. Los hay redondeados que se localizan en la cisterna cerebelopontina porque crecen exclusivamente en la rama principal del nervio. Otros se extienden también hasta el ganglio de Gasser por lo que adoptan una forma lobulada. Más frecuentes son los que afectan al ganglio y se manifiestan como una masa redondeada que se desarrollan en el cavum de Meckel. Y también se han descrito schwannomas de las ramas distales que pueden crecer en la órbita o en la fosa pterigopalatina.

La Tomografía por Resonancia Magnética es la modalidad de diagnóstico por imagen más sensible y específica. Los schwannomas aparecen hipointensos (grises) en las imágenes potenciadas en T1, hiperintensos (brillantes en SE-T2) y se realzan de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. En las imágenes siguientes se muestran algunos casos de schwannomas del trigémino.

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del trigémino derecho desde su origen en el tronco del encéfalo, el trayecto cisternal, el ganglio de Gasser, y la bifurcación extracraneal en tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular.

Key Words: Schwannomas. Trigeminal Schwannomas. MRI

FIGURA 2) Imagen FIESTA T2. Signa Excite 1´5T. Las flechas rojas señalan la emergencia de los trigéminos en la protuberancia y el trayecto que siguen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, hasta penetrar en los respectivos Cavum de Meckel.

FIGURA 3) FSE-T1. En proyección parasagital se puede apreciar, con nitidez, el trayecto de la rama principal del trigémino que sigue un trayecto descendente (flechas)

CASO 1)                                                                                             

Mujer de 64 años. Schwannoma del tronco principal y ganglio de Gasser del trigémino derecho.

FIGURA 1-A) FSE-T1. Tumoración lobulada, hipointensa, que crece en la cisterna del ángulo pontocerebeloso (flecha amarilla) y se extiende hasta el cavum de Meckel (flecha amarilla).

FIGURA 1-B) FLAIR T2. En la imagen axial, se observa con claridad la tumoración lobulada que crece en la cisterna cerebelopontina y en el cavum de Meckel derechos (flechas). Comportamiento característico de los schwannomas trigeminales.

FIGURA 1-C) FRFSE-T2. La tumoración comprime el tronco del encéfalo sin infiltrarlo. Estos tumores son poco agresivos y alcanzan un gran tamaño antes de que produzcan una sintomatología clínica muy llamativa.  

FIGURA 1-D) SE-T1 con Gadolinio. Las imágenes con contraste son las más demostrativas porque delimitan, con nitidez, la totalidad de la neoplasia.

FIGURA 1-E) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen más caudal se observa los dos nódulos tumorales que conforman el schwannoma: el que afecta al tronco principal del nervio y el que se localiza en el cavum de Meckel. El CAI aparece libre (flecha), detalle que ayuda a distinguir los schwannomas del trigémino de los del acústico.

FIGURA 1-F) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación coronal se observa el nódulo del schwannoma que se localiza en el cavum de Meckel derecho. Aparece contorneado por la duramadre. En el lado izquierdo la flecha señala el cavum normal. Compárese con el derecho. Esta asimetría en los cortes de orientación coronal es característica de los schwannomas del trigémino.

FIGURA 1-G) Control postquirúrgico. El tumor se ha extirpado totalmente. Persiste el hueco que ha dejado el tumor en la fosa temporal derecha (asterisco) pero el tronco del encéfalo ha recuperado su lugar y no se han producido secuelas.

CASO 2)                                                                                             

Paciente varón de 57 años. Schwannoma del ganglio de Gasser derecho que se ha desarrollado en el cavum de Meckel.

FIGURA 2-A) FSE-T1. Tumoración redondeada, hipointensa, que crece en el cavum de Meckel derecho (flecha amarilla). Hallazgo muy sugestivo de schwannoma trigeminal.

FIGURA 2-B) FLAIR T2. Tumoración redondeada en el cavum de Meckel derecho (flecha amarilla). El tronco principal del nervio aparece indemne (flecha roja).

FIGURA 2-C) FRFSE-T2. La tumoración se localiza en el cavum de Meckel, está bien delimitada y presenta pequeños quistes (Flecha amarilla). Las flechas rojas señalan los troncos principales de los trigéminos. 

FIGURA 2-D)  FRFSE-T2. La tumoración se localiza en el cavum de Meckel derecho que aparece ocupado con respecto al izquierdo (flechas amarillas).

FIGURA 2-E) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación axial se observa el schwannoma que se localiza en el cavum de Meckel derecho (flecha).

FIGURA 2-F) SE-T1 con Gadolinio. En esta imagen de orientación coronal se observa el aspecto y localización característicos de los schwannomas del ganglio de Gasser que se localizan en el cavum de Meckel (flecha).

BIBLIOGRAFÍA: 

1) Scheithauer BW, Louis DN, Hunter S, Woodruff JM, Antonescu CR (2007a). Schwannoma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 152-155). Lyon: IARC.

2) Al-Mefty, O., Ayoubi, S., Gaber, E.: Trigeminal schwannomas. Removal of dumbell shaped tumors through the expanden Meckel's cave and outcomes of cranial nerve function. J Neurosurg 2002; 96: 453-463.