CONTRASTE FARMACOLÓGICO EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Iodinated Contrast Media in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Enero 2011.

La utilización de sustancias de contraste farmacológicas es una pauta frecuente en muchas exploraciones de Tomografía Computarizada. Se recurre a ellos si los hallazgos detectados en una exploración de TC son dudosos o se pretende aumentar la sensibilidad (cuando se buscan metástasis). Estas sustancias son QUELATOS, es decir macromoléculas formadas por un ión metálico, en este caso el Yodo (I) y una molécula que lo envuelve (el ligando). La administración en forma de quelatos tiene como finalidad evitar la toxicidad del Yodo (I) libre.

Los agentes de contraste se inyectan en una vena superficial, en la flexura del codo, fluyen con la sangre por los vasos sanguíneos, difunden al compartimento intersticial y se distribuyen por todos los tejidos, excepto en el SNC donde no se extravasan, porque las paredes de los capilares sanguíneos están protegidas por un filtro selectivo denominado, Barrera Hematoencefálica. Esta barrera impide que algunas sustancias tóxicas  puedan lesionar a las células nerviosas. 

El contraste sólo se acumula en algunas neoplasias que están muy vascularizadas y desprovistas de esa barrera y por eso aparecen como focos hiperdensos, de distinta morfología (Figura 1). Si no fuera por este efecto realzador del contraste muchas lesiones pasarían desapercibidas en las exploraciones de Tomografía Computarizada.

FIGURA 1) En esta imagen, de TC craneoencefálica, se ha detectado una lesión redondeada, de tres cm, que apenas destaca sobre el parénquima circundante. Es más densa (un poco más blanca) que el tejido que la rodea porque contiene microcalcificaciones que le confieren esa tonalidad algo más clara.

POTENCIACIÓN EN T1

Las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM), potenciadas en T1, pero que han sido obtenidas con distintas secuencias de pulsos son difíciles de identificar con precisión porque no son completamente iguales. La característica común a todas ellas es la hiposeñal de los líquidos que aparecn siempre oscuros, pero el contraste entre distintos tejidos como la sustancia gris y la blanca encefálica pueden variar.

Figura 1) Imagen obtenida con una secuencia de Espín Eco, monoeco, potenciada en T1. Con este tipo de secuencia de pulsos no hay mucho contraste entre la sustancia blanca y la gris del cerebro pues apenas se distinguen entre sí.

COMPARACIÓN ENTRE LA TC Y LA TRM EN LA C. LUMBAR

La aportación diagnóstica de la Tomografía Computarizada Multicorte(TCM), en los traumatismos graves de columna, es muy importante. Permite realizar una evaluación completa del estado de las vértebras gracias a los procedimientos de reconstrucción volumétrica, como la Reconstrucción Multiplanar (MPR). La adquisición de datos es muy rápida y no hay que movilizar al paciente salvo para colocarlo y sacarlo de la mesa de exploración.

La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) se puede realizar posteriormente, dependiendo de los hallazgos de la TC y del estado clínico del paciente. En consecuencia, ante cualquier traumatizado grave de columna que llega a Urgencias, siempre es aconsejable empezar con una exploración de Tomografía Computarizada porque ésta, es una modalidad más rápida y sensible, para detectar lesiones de las vértebras, que la TRM (El Tiempo de Adquisición de Datos, TAD, para la columna completa es de 20 segundos).

Figura 1) Reconstrucción Multiplanar (MPR) en proyección sagital. Aplastamiento postraumático del cuerpo vertebral de D12. Se aprecia perfectamente como el muro posterior de la vértebra abomba hacia el canal espinal. Lamentablemente no es posible detectar mediante Tomografía Computarizada la repercusión que puede tener sobre el cono medular, la impronta de la vértebra.

A partir de este momento y dependiendo del estado del paciente, se puede continuar con una Tomografía por Resonancia Magnética de la columna.

Figura 2) (Paciente distinto).Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) en proyección sagital. Se ha elegido una secuencia multieco, de Espín Eco, FastSE- potenciada en T2 (brilla el LCR del canal espinal y los discos intervertebrales porque contienen mucha agua).

En la imagen, se aprecia perfectamente el aplastamiento postraumático del platillo vertebral superior de L1 pero también el estado del cono medular y de las raíces de la cola de caballo que no se han podido examinar mediante Tomografía Computarizada. Ésta es la principal aportación de la TRM frente a la TC, especialmente en los pacientes, menos graves, que han sido estabilizados.

(Tiempo de Adquisición de un examen completo de columna lumbosacra, con tres secuencias de imágenes, 14 minutos)

POTENCIACIÓN EN LAS SECUENCIAS SE T2 y GR T2*

El aspecto fotográfico de las imágenes en la potenciación de las secuencias de Espín Eco T2 (SE-T2) se caracteriza por el brillo de los líquidos, lo mismo que sucede en las de Eco de Gradiente (GR-T2*) por eso, algunas veces, resulta dificil averiguar si una imagen potenciada en T2, es de Espín Eco o de Eco de Gradiente. Las diferencias no son muchas, pero para evitar confusiones, el T2 de las secuencias de GR se indica con un asterisco (*).

Figura 1) Imagen de Espín Eco potenciada en T2. En ella brillan los líquidos y también la grasa subcutánea. El parénquima encefálico es más oscuro que en la potenciación GR T2*.

Figura 2 2) Imagen de Eco de Gradiente potenciada en T2*. Aparece con una tonalidad más clara que la de SE-T2. También brillan intensamente los líquidos. La grasa subcutánea se oscurece de manera suave, en comparación con las imágenes de SE T2 en las que brilla mucho más. El cráneo es completamente negro (hipointenso) en este tipo de secuencias y no se aprecia la banda central del díploe craneal que sí se observa en las de Espín Eco T2 .

POTENCIACIÓN DE LAS IMÁGENES DE TRM

En TC se podían obtener imágenes con unas características fotográficas diferentes al cambiar las cifras del nivel (WL) y de la amplitud de ventana (WW). teníamos imágenes con ventana de hueso y de parénquima.
En TRM es posible conseguir cinco tipos de imágenes con unas características distintas. Cada una de ellas aporta información nueva. Este procedimiento se denomina POTENCIAR una imagen. Actualmente existen cinco potenciaciones:
1) Pot en T1
2) Pot en T2
3) Pot en Densidad Protónica
4) Pot en Difusión Isotrópica y Anisotrópica
5) Pot en Perfusión.
Las tres primeras reflejan una imagen según la señal recibida por la antena en un momento determinado. Las dos últimas representan en las imágenes las alteraciones de la difusión (un fenómeno Físico) o de la ferfusión arteriolar (fenómeno fisiológico).
Cuando hacemos fotografías personales también podemos potenciar las imágenes tomadas con nuestra cámara.Supongamos que vamos a realizar una fotografía de la cima de una montaña aprovechando las once horas de sol. El resultado dependerá del momento elegido para realizar la toma.
Figura 1) La primera imagen, más oscura, se ha tomado muy temprano y en ella apenas se distinguen los detalles. Se ve la nieve que es lo más destacable y el contorno de la montaña. Podríamos decir que esta fotografía está potenciada en la luz del amanecer. Para hacer la segunda hemos tenido que esperar hasta la tarde cuando el sol se encuentra en su cénit. En ella brilla la nieve como es lógico pero también las rocas. Todo es más luminoso.






Fig.1



Figura 2) Para realizar imágenes de TRM se aprovecha la emisión de la señal de resonancia que como la luz del sol tiene un comienzo tenue, un punto álgido y disminución gradual. En la primera imagen que se ha tomado muy pronto, cuando el Eco de Resonancia comenzaba a aparecer tan sólo brilla la grasa subcutánea pero todo lo demás se aprecia oscuro. Decimos que la imagen está potenciada en T1 porque no brillan los líquidos, debido a que se ha "hecho la fotografía muy pronto". Tiempo de Eco 10 milisegundos tan sólo. Para hacer la seg
unda fotografía hemos tenido que esperar hasta el "atardecer", es decir hasta los 120 milisegundos de Tiempo de Eco. Decimos que la imagen está potenciada en T2 y se caracteriza por el brillo de los líquidos. La grasa siempre brilla, en T1 y T2, como la nieve de la montaña.






Fig.2



Figura 3) En la potenciación en Densidad Protónica sólo brillan aquellas áreas que tienen mayor concentarció
n de protones. Como los tumores y las inflamaciones contienen más moléculas de agua que los tejidos circundantes brillarán en esta potenciación. No así los líquidos acumulados en cavidades, que se oscurecerán.








Fig.3

APORTACIÓN DE LA TC Y LA TRM AL DIAGNÓSTICO

La Tomografía Computarizada es una modalidad que resulta muy útil para explorar los huesos especialmente los pequeños de las extremidades o de la columna. Sin embargo apenas aporta información sobre las estructuras blandas adyacentes.
En cambio, siempre se ha dicho, que la Tomografía por Resonancia Magnética es la modalidad de elección para examinar las partes blandas que no se pueden ver mediante TC.
En las imágenes siguientes de la columna cervical, que se utilizan como ejemplo demostrativo, se puede apreciar la utilidad de una y de otra. Por eso hay que realizar la exploración más adecuada a cada situación clínica y no aquella que se piensa que es la mejor de las dos.

Figura 1) TC Cervical realizada a un paciente que había sufrido un traumatismo cervical y había dudas sobre el estado de las vértebras. La Reconstrucción Multiplanar (MPR) muestra perfectamente la integridad morfológica de todas las vértebras cervicales y el diámetro del canal espinal, pero no se puede ver, en ella, el estado de la médula o de los discos.







Figura 1
MPR






Figura 2) Como el paciente presentaba ligera paresia de las exteremidades superiores y puesto que la TC había puesto de manifiesto que no había ninguna lesión ósea, se optó por completar el estudio con una TRM. En la proyección sagital de la columna se aprecia completamente normal, la médula, el tronco del encéfalo, el cerebelo, el espacio subaracnoideo perimedular relleno de líquido y otras estructuras de menor importancia.











Fig. 2

TRM y EMBARAZO

Aunque la Ecografía es la modalidad de diagnóstico por imagen más sensible, específica y cómoda para realizar el seguimiento de un embarazo. En algunas ocasiones la TRM puede resultar de interés porque aporta una visión anatómica global del feto, el útero y los órganos de la madre adayacentes. No es fácil obtener buenas imágenes de un feto que está moviéndose sin cesar, por eso se utilizan secuencias rápidas como la FIESTA o SSFSE de GE o la HASTE de Siemens. Se puede realizar la adquisición en conjunto o, disparo a disparo, teniendo en cuenta los movimientos del feto. 

 

      

 

Figura 1) Visión de orientación coronal donde se aprecia un feto de 32 semanas. Se observan con nitidez las estructuras intracraneales, el canal espinal, el estómago, la vejiga (rellenos de líquido) y la placenta normal, entre otras cosas.

PROCEDIMIENTOS DE ADQUISICIÓN DE DATOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA.

El procedimento de Adquisición de Datos en las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es muy parecido a la pauta de la Tomografía Computarizada (TC): Adquisición en 2D, Adquisición en 3D y Adquisición Radial.

Figura 1) Adquisición en 2D). Se utiliza para las exploraciones morfológicas más sencillas. Los planos son prescritos sobre las imágenes del localizador.

Fig. 1

Figura 2) Adquisición en 3D. Se utiliza para exploraciones con reconstrucción posterior como la Angiorresonancia o técnicas de Neuronavegación. Se prescriben bloques o "slabs".

Fig. 2

Figura 3) Adquisición Radial. Se utiliza para realizar exploraciones de estructuras de morfología tubular. Colangiorresonancia (vesícula y colédoco)

Fig. 3