METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MÚLTIPLES, DE ASPECTO CISTOIDEO, QUE SIMULAN QUISTES. ( Multiple Cystoid Brain Metastasis Mimicking Simple Cysts. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2014

En los controles de Tomografía Computarizada craneoencefálica realizados a pacientes oncológicos, el hallazgo patológico más frecuente son las metástasis encefálicas. Cuando la exploración se realiza sin y con contraste endovenoso la sensibilidad del examen es muy elevada. Las metástasis son fáciles de identificar y diagnosticar, cuando son múltiples. El concepto más habitual que tenemos en la mente es el de un tipo de lesiones de morfología  nodular o anular que aparecen rodeadas de edema vasogénico digitiforme y se realzan de forma intensa en las imágenes postcontraste (Figura A). 

Menos frecuente es el hallazgo de una metástasis solitaria de aspecto cistoideo, sin edema vasogénico, que se realza ligeramente en forma de anillo. Hay otras formas que suelen adoptar las  metástasis y pueden plantear dudas diagnósticas, pero la presentación más rara que jamás hayamos visto es la de múltiples metástasis, de aspecto cistoideo, grandes, sin edema vasogénico y que no se realzan con contraste. En el caso que presentamos, de no haber sabido el dato clínico de que la paciente había padecido una neoplasia se mama, se hubieran planteado muchas dudas, desde parasitosis hasta cualquier otro diagnóstico extraño.  

FIGURA A) Representación figurada de una imagen de IRM con múltiples metástasis cerebrales de aspecto quístico, sin edema vasogénico.

Key Words: Cystoid Brain Metastasis. Computed Tomography. Metastasis Mimicking Cysts.



CASO 1)                                                                                                             

Paciente de 40 años intervenida hace diez, de un carcinoma ductal infiltrante, grado I, en la mama derecha. Se practicó exéresis del tumor y tratamiento oncológico. Desde entonces la paciente se encontraba perfectamente y no se detectó ninguna alteración en los controles periódicos que le realizaron. Hace cuatro meses acudió a Urgencias porque sentía inestabilidad y mareos. La exploración clínica resultó anodina. En la Tomografía Computarizada que se le realizó, se observaron múltiples lesiones cistoideas, de tamaño variable, entre uno y cuatro centímetros. Distribución periférica en ambos hemisferios cerebrales. (Figuras 1, 2, 3,4,5,6 y 7). Sorprendentemente no había edema vasogénico y no se realzaban con contraste. Hallazgos muy extraños pero con los antecedentes clínicos, la opción de metástasis cistoideas fue la que cobró más peso.

FIGURA 1)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 2)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 3)             (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 4)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 5)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 6)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

FIGURA 7)            (Sin contraste yodado)              (Post contraste yodado)

Ante las dudas se practicó una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética que ayudó a esclarecerlas. En la primera serie de imágenes FLAIR T2, las lesiones seguían teniendo el mismo aspecto cistoideo e hipointensas. (Figuras 8,9,10,11 y 12) Pero ya se observaron algunas, con contenido hiperintenso, que habían pasado desapercibidas para la Tomografía Computarizada, que orientaban a metástasis.

FIGURA 8)       FLAIR T2 sequence.

FIGURA 9)      FLAIR T2 sequence.

FIGURA 10)       FLAIR T2 sequence.

FIGURA 11)        FLAIR T2 sequence.

FIGURA 12)       FLAIR T2 sequence.


En las siguientes imágenes potenciadas en Densidad Protónica se aprecian las metástasis cistoideas con mayor nitidez (Figuras 13,14,15,16 y 17), aunque parecen quistes simples perfectos.

FIGURA 13)         FSE Densidad Protónica

FIGURA 14)         FSE Densidad Protónica

FIGURA 15)         FSE Densidad Protónica

FIGURA 16)            FSE Densidad Protónica

FIGURA 17)          FSE Densidad Protónica

En las imágenes 3D-SPGR-T1 post contraste (gadolinio Magnevist), no se observó ningún realce llamativo de ninguna de las lesiones, tal como había sucedido con la exploración previa de Tomografía Computarizada (Figuras 18,19,20 y 21).

FIGURA 18)     3D-SPGR-T1 post contraste GD

FIGURA 19)             3D-SPGR-T1 post contraste GD

FIGURA 20)           3D-SPGR-T1 post contraste GD

FIGURA 21)        3D-SPGR-T1 post contraste GD

En las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) no se observa restricción a la difusión y las lesiones aparecen oscuras (Figuras 22,23 y 24), característica bastante frecuente en las metástasis  de morfología anular, por necrosis central.

FIGURA 22)      Imagen potenciada en Difusión Isotrópica. (DWI)

FIGURA 23) Imagen potenciada en Difusión Isotrópica. (DWI)

FIGURA 24)  Imagen potenciada en Difusión Isotrópica. (DWI)

Las dos lesiones mas grandes se drenaron quirúrgicamente y se administró tratamiento quimioterápico. A los tres meses la disminución de tamaño de las metástasis era notable (Figuras 25,26,27 y 28). (Imágenes potenciadas en Densidad Protónica)

FIGURA 25) FSE DP. Examen de control a los tres meses despues del tratamiento.

FIGURA 26) FSE DP. Examen de control a los tres meses despues del tratamiento.

 FIGURA 27)   FSE DP. Examen de control a los tres meses despues del tratamiento.

FIGURA 28) FSE DP. Examen de control a los tres meses despues del tratamiento.


BIBLIOGRAFIA:

1) Benjamin L.Bick, Shamir Haji, Ruple S. Laughlin et al . Metastatic breast cancer sugesting parasitic disease. Neurology 2012;79;2366.

2) Alexey Surov, Michael Hainz and Malte Kornhuber. Multiple Cystic Metastases in the Brain from Adenocarcinoma of the Lung.The American Journal of Medicine. Volume 122. Issue 9. Pages e3–e4, September 2009.

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