5) SCHWANNOMAS DE LA COLUMNA LUMBAR (Schwannomas of Lumbar Spine: MRI Findings) by luis mazas artasona. Enero 2015.

Los schwannomas del canal  espinal lumbar afectan a alguna de las raíces nerviosas de la cola de caballo (Cauda Equina), por lo que su localización más frecuente es  intradural. El tamaño de estas neoplasias es variable, pues se presenta como un pequeño nódulo redondeado, que se localiza entre las raíces, o una masa que ocupa todo el canal espinal. La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la modalidad de Diagnóstico por Imagen más sensible para detectarlos. Sin embargo, el diagnóstico exacto resulta complicado porque los schwannomas intradurales tienen un aspecto morfológico muy parecido al de otras neoplasias lumbares con las que pueden confundirse, siendo las más comunes: algunos meningiomas, las metástasis leptomeníngeas o los ependimomas.  

Los schwannomas lumbares también pueden crecer en los nervios raquídeos que emergen por los respectivos agujeros de conjunción. Tienen un aspecto y una distribución anatómica muy características, circunstancias que facilitan el diagnóstico con bastante exactitud. Al ser tumores benignos, de crecimiento lento, producen poca sintomatología clínica o anodina, motivo principal por el que se descubren cuando son de un tamaño considerable. Desde el punto de vista de de las modalidades de Neuroimagen, cabe destacar una serie de signos que los hacen reconocibles:

1) Se desarrollan en el trayecto foraminal y extraforaminal de los nervios radiculares.

2) Como el crecimiento es lento y poco agresivo, producen un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción, por el que protruyen hacia el espacio paravertebral. Este agrandamiento del foramen ya suele observarse en las radiografías de la columna lumbosacra en proyección lateral. Es un dato radiológico muy orientativo. 

3) En su crecimiento también suelen improntar sobre el muro posterior de la vértebra, produciendo una concavidad en la misma que puede confundirse con una metástasis ósea osteolítica. Esta concavidad en el hueso, que también se aprecia en las radiografías convencionales de la columna, aparece delimitada por un trazo radiopaco de esclerosis. Este hallazgo es muy significativo porque sólo se produce en los huesos como respuesta a cualquier proceso de evolución lenta y naturaleza benigna como los schwannomas, los quistes óseos o las hernias de schmörl, por citar algunos. En cambio en las metástasis óseas, el crecimiento neoplásico rápido, impide la creación de cualquier contorno escleroso.

4) La protrusión extraforaminal de la neoplasia produce un desplazamiento lateral del músculo psoas muy característico, sin signos de infiltración, hallazgo que, junto a los demás mencionados, refuerza la sospecha de tumoración benigna

   

El protocolo de adquisición de datos mediante TRM (IRM) es muy sencillo.

1.  Secuencia de orientación sagital FSE-T1 o TSE-T1. (Hipointensos)
2.  Secuencia de orientación sagital FSE-T2 o TSE-T2. (Ligeramente Hiperintensos)
3.  Secuencia de orientación axial con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+ Sat Fat. (Realce intenso y heterogéneo).
4.  Secuencia de orientación coronal con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+Sat Fat   (Realce intenso y heterogéneo).

A continuación se muestran algunos casos, confirmados, de schwannomas lumbares.

FIGURA 1) Representación figurada de las dos formas de crecimiento más frecuentes de los schwannomas lumbares: intradural (1) y foraminal-extraforaminal (2).

Key words: Schwannomas. Lumbar Schwannomas. MRI.

FIGURA 2) Representación esquemática de algunas formas de crecimiento más habituales de los schwannomas lumbares y de la repercusión que su desarrollo tiene en las estructuras anatómicas de la columna: Intradural pequeño (1), Intradural grande ocupando todo el canal espinal (2), foraminal-extraforaminal, sin deformar el agujero (3), extraforaminal (4), foraminal-extraforaminal con agrandamiento del agujero de conjunción y esclerosis reactiva en la vértebra (5), Crecimiento polilobulado con erosión de la vértebra y contorno escleroso, típico de las lesiones benignas de crecimiento lento (5).

CASO 1)                                                                                                      

Varón de 64 años con dolor lumbar.

FIGURA 1) En la radiografía lateral se aprecia una concavidad, de contorno escleroso (flechas), en el muro posterior de la vértebra L2. Es uno de los signos radiológicos más sutiles de la existencia de un tumor benigno de las vainas nerviosas. 

FIGURA 1) Imagen de TAC abdominal realizada por otro motivo. Se aprecia la neoplasia que desplaza el músculo psoas y produce un aumento de tamaño del agujero de conjunción. En aquellos pacientes en los que no se puede realizar una exploración de TRM, la TAC sin y con contraste yodado, es una alternativa muy valiosa para detectar este tipo de lesiones.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1 (Fast Spin Eco). Agrandamiento del agujero de conjunción derecho de L2 producido por una masa que presenta isoseñal con los músculos y con los discos intervertebrales.

FIGURA 1) Imagen FSE-T2. Ligera hiperseñal heterogénea de la lesión. Los quistes radiculares, con los que pueden confundirse son muy intensos en la potenciación en T2. 

FIGURA 1) Imagen FSE-T1 con contraste. Agrandamiento del agujero de conjunción derecho de L2, (flechas rojas), producido por una tumoración que se realza con contraste (flechas amarillas). Si se hubiese aplicado la opción Fat Sat, el schwannoma se hubiera visto más realzado, como consecuencia de la supresión de la señal de la grasa circundante.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1 con contraste. Las imágenes de orientación coronal son muy demostrativas porque permiten apreciar el trayecto de la neoplasia siguiendo la orientación descendente oblicua del nervio espinal.

CASO 2)                                                                                                      

 Varón de 72 años. Schwannoma.

FIGURA 2-A) Imagen FSE-T1. Agrandamiento del agujero de conjunción izquierdo  en L4-L5, producido por una masa hipointensa (flecha amarilla). Compárese el aspecto con el resto de los agujeros de conjunción normales (flechas negras). 

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. Ligera hiperseñal heterogénea de la lesión (flecha)

FIGURA 2-C) Imagen FSE-T1. Crecimiento foraminal y extraforaminal del tumor (flecha)

FIGURA 2-D) Imagen axial FSE-T1. El schwannoma (asterisco) sigue el trayecto del nervio, desplazando al músculo psoas (ps).

FIGURA 2-E) Imagen FRFSE-T2. Imagen de orientación coronal  muy demostrativa porque permite apreciar la extensión de la neoplasia, siguiendo el trayecto descendente oblicuo del nervio espinal, y compararlo con el contralateral (flechas).

FIGURA 2-E) Imagen FRFSE T2 (GE Signa 1´5T). Discreta hiperseñal heterogénea del schwannoma que desplaza al músculo psoas izquierdo (flecha)

FIGURA 2-F) Imagen axial FSE-T1 con contraste. Agrandamiento del agujero de conjunción izquierdo (flecha), producido por la tumoración que se realza con contraste en la periferia. Si se hubiese aplicado la opción Fat Sat, el schwannoma se hubiera visto más realzado.

CASO 3)                                                                                                      

Mujer de 60 años. Dolor lumbar inespecífico.

FIGURA 3-A) En la radiografía lateral se aprecia una concavidad, de contorno escleroso (flechas), en el muro posterior de la vértebra L2. Es uno de los signos radiológicos más sutiles de la existencia de un tumor benigno de las vainas nerviosas. No confundir con una lesión osteolítica.

FIGURA 3-B) Imagen axial de TAC abominal. La tumoración se desarrolla en el compartimento paravertebral derecho, perfectamente separada del músculo psoas, sin infiltrarlo.

FIGURA 3-C) Imagen FSE-T1. En la imagen de orientación coronal  se puede apreciar la morfología piriforme y el trayecto de la neoplasia, siguiendo la orientación descendente oblicua del nervio espinal (flechas).

FIGURA 3-D) Imagen axial FSE-T1. En la imagen se puede apreciar la impronta que produce el schwannoma sobre el músculo psoas-iliaco y la separación entre ambos por una delgada capa de grasa  (flechas).

FIGURA 3-E) Imagen FRFSE-T2. La imagen muestra el trayecto intradural del tumor, que desplaza  a las raíces de la cola de caballo (flecha) 

FIGURA 3-F) Imagen FRFSE-T2. Trayecto extraforaminal de la neoplasia.

FIGURA 3-G) Imagen FSE-T1 con contraste y Sat Fat. En la imagen de orientación coronal, con contraste y saturación grasa, el schwannoma se realza de manera heterogénea y, en su seno, se observan pequeños quistes hipointensos. Característica bastante habitual en este tipo de tumores. 

FIGURA 3-H) Imagen axial FSE-T1 con contraste y Sat Fat. El schwannoma se realza de manera heterogénea y, en su seno, se observan pequeños quistes hipointensos.

CASO 4)                                                                                                      

Mujer de 56 años. Dolor lumbar sin irradiación.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Pequeña lesión redondeada, apenas perceptible, de localización intradural.

FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. La lesión redondeada, se hace más visible. 

FIGURA 4-C. Imagen FSE-T1 con contraste. La lesión se realza en la serie con contraste, pero los hallazgos son poco concretos. Es difícil determinar, en el caso de schwannomas pequeños como éste, qué son en realidad. Suele haber muchas sorpresas. 

FIGURA 4-D) Imagen axial FSE-T1 con contraste. Schwannoma intradural. (Flecha)

CASO 5)                                                                                                      

Varón de 57 años.

FIGURA 5-A) Imagen FSE-T1. Pequeña lesión redondeada de localización intradural (Flecha).

FIGURA 5-B) Imagen FRFSE-T2. La lesión redondeada, se hace más visible. Diagnóstico incierto. 

FIGURA 5-C) Imagen axial  FRFSE-T2. La lesión ocupa todo el canal espinal. 

FIGURA 5-D) Imagen FSE-T1 con contraste. La lesión se realza más en la periferia que en el centro, como suelen hacerlo los schwannomas, pero el diagnóstico es incierto. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico de los schwanomas mediante TRM (IRM) es bastante sencillo cuando se trata de tumores grandes de localización foraminal. Sin embargo si se descubren lesiones pequeñas que afectan a las raíces de la cola de caballo el diagnóstico suele ser muy difícil, porque los signos radiológicos son escasos. A continuación presentamos algunos hallazgos que pueden confundirse con schwannomas. 

A) QUISTES RADICULARES (De  Tarlov): Los quistes radiculares producen agrandamiento de los agujeros de conjunción pero son más hipodensos en T1 que los schwannomas y brillan más en la potenciación en T2. Si hubiere muchas dudas diagnósticas se puede recurrir a la inyección de contraste. Es definitiva, los quistes no se realzan nunca y los schwannomas siempre.

FIGURA A-1) Imagen FSE-T1. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy oscuro (hipointenso en T1)

FIGURA A-2) Imagen FSE-T2. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy brillante (hipointenso) en T2.

FIGURA A-3) Imagen FSE-T1. Quiste radicular intrasacro (De Tarlov). Aparece muy oscuro (hipointenso en T1) y agranda el agujero sacro como los schwannomas.

B) MENINGIOMAS: Hay meningiomas intradurales que tienen una base de implantación plana, hallazgo que los diferencia de los schwannomas, pero algunos meningiomas no muestran este hallazgo y se presentan como lesiones redondeadas. 

FIGURA B-1) Imagen FSE-T1. Lesión redondeada hipointensa en T1. ¿......?

FIGURA B-2) Imagen FRFSE-T2. Lesión redondeada que comprime las raíces. ¿......?. No se administró contraste porque el paciente era alérgico y se negó.

FIGURA B-3) La lesión se extirpo quirúrgicamente (laminectomías, flechas) y el diagnóstico anatomopatológico fue de meningioma grado I de la OMS.

C) EPENDIMOMAS: Los ependimomas de las raíces de la cola de caballo son tumores de crecimiento lento que se desarrollan en el canal espinal especialmente en la región lumbar. Los de pequeño tamaño se comportan como los schwannomas, producen lumbalgia sin irradiación y se realzan de forma intensa en las series con contraste. Es muy difícil distinguirlos de los schwannomas.

D) PARAGANGLIOMAS EXTRA-ADRENALES: Los paragangliomas extra-adrenales se desarrollan en los ganglios simpáticos por lo que su localización se distribuye desde el cráneo hasta la pelvis. Los que se encuentran entre las raíces de la cola de caballo (cauda equina) son tumores de crecimiento lento que por su aspecto plantean dudas diagnósticas con los schwannomas. Son lesiones bien delimitadas, hipointensas en T1, ligeramente hiperintensas en T2 y que se realzan intensamente con contraste. Adoptan el aspecto de un capullo de seda dentro del canal espinal lumbar. Uno de los signos diferenciales más evidentes, con respecto a los schwannomas, es la existencia de una red vascular de morfología serpiginosa que se extiende desde los vasos distales del cono medular hasta la neoplasia. A continuación se muestra un paraganglioma intradural lumbar, grado I de la OMS.

FIGURA D-1): Imagen FSE-T1. Lesión circunscrita intradural, hipointensa (Flecha). Las flechas pequeñas señalan el aporte vascular del tumor que se origina de los vasos del tramo distal de la médula. Es un hallazgo característico que no se suele observar en los schwannomas.

FIGURA D-2) Imagen FSE-T2. Lesión circunscrita intradural (Flecha amarilla). Las flechas rojas señalan el aporte vascular del tumor.

FIGURA D-3) Imagen FSE-T1 con contraste. Lesión circunscrita intradural que se realza intensamente con contraste. Su aspecto recuerda al de un capullo de seda. (Flecha amarilla). Las flechas rojas señalan el aporte vascular del tumor. Paraganglioma Grado I.

E) METÁSTASIS: Algunas metástasis asientan entre las raíces de la cola de caballo. Se presentan como lesiones redondeadas que se realzan con contraste, de forma intensa. Cuando son múltiples y aparecen en personas que sufren algún tipo de cáncer el diagnóstico es sugestivo, pero cuando son solitarias, no se pueden diferenciar de los schwannomas porque el aspecto, de ambos, es muy similar

FIGURA E-1) Imagen FRFSE-T2. Metastasis nodular de una neoplasia de mama.

FIGURA E-2)  Imagen FRFSE-T2. En las imágenes en proyección coronal se aprecian varias lesiones nodulares, de tamaño variable, metástasis de una neoplasia de mama.

FIGURA E-3) Imagen FSE-T1 con contraste y Sat Fat. Las metástasis se realzan con contraste. Si sólo hubiera una, el diagnóstico sería complicado.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Liu WC, Choi G, Lee SH, Han H, Lee JY, Jeon YH. Radiological findings of spinal schwannomas and meningiomas: focus on discrimination of two disease entities. Eur Radiol 2009; 19:2707-15.
2) Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumours: current classification and MRI features. Neuroradiology 2008 Apr;50(4):301-14.
3) Conti P, Pansini G, Mouchaty H, Capuano C, Conti R. Spinal neurinomas: retrospective and long outcome of 179 consecutively operated cases and review the literature. Surg Neurol 2004; 61: 34-43