SINCONDROSIS ESFENOBASILAR. (Sphenobasilar Synchondrosis: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

La sincondrosis esfenobasilar o esfeno-occipital, se observa con frecuencia en las imágenes de IRM craneoencefálica realizadas a los niños, hasta la pubertad. Esta articulación se sitúa entre la lámina cuadrangular del hueso esfenoides y la apófisis basilar del occipital y se aprecia perfectamente en las imágenes de IRM. Los extremos de las mencionadas estructuras anatómicas que delimitan la sincondrosis, se van desarrollando con la edad, desde sus respectivos núcleos de osificación, hasta que se fusionan definitivamente a partir de los 15-20 años. En la edad adulta la sincondrosis apenas es visible y sólo en las imágenes de Tomografía Computarizada, puede observarse como un trazo denso que delimita la antigua articulación cartilaginosa.

El aspecto de ambos huesos fusionados, contemplado en las imágenes de orientación sagital de TC e IRM, adopta una morfología triangular. Esta estructura anatómica triangular formada por dos huesos distintos se conoce erróneamente en el lenguaje coloquial como clivus. El término clivus no es un apelativo anatómico porque no existe ningún hueso con ese nombre, sino morfológico porque hace referencia al plano inclinado que forma la cortical de ambos huesos, en la base del cráneo. El apelativo clivus, derivado de la palabra latina "clivum" significa pendiente. Esta pendiente de la superficie ósea esfeno-occipital se extiende desde el dorso de la silla turca hasta el agujero occipital. La denominación, clivus, se atribuye a Johann Friedrich Blumenbach médico alemán (Gotha 1752, Gotinga 1840) dedicado a la antropología que se hizo famoso por la clasificación de los seres humanos en grupos raciales, según sus características anatómicas. 

FIGURA 1) Reconstruccion multiplanar (MPR) de TC craneoencefálica. La sincondrosis esfeno-basilar ha desaparecido, por osificación, en esta persona de 42 años. Las líneas amarillas delimitan la pendiente, "clivus", formada por la la cortical ósea de la lámina cuadrangular del esfenoides y la apófisis basilar del occipital. 

Key Words: Sphenobasilar Synchondrosis. Sphenoccipital Synchondrosis. Synchondrosis. Blumenbach´s clivus.

SINCONDROSIS NEUROCENTRAL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES (Neurocentral Synchondrosis. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015

Bajo un enfoque anatómico y fisiológico estrictos las Sincondrosis son un tipo de articulaciones cuyas superficies óseas están separadas por una fina banda de tejido cartilaginoso. Se incluyen en el grupo de las articulaciones inmóviles denominadas sinartrosis. La interlínea articular se observa en las radiografías sólo, durante el periodo de crecimiento, porque antes de los veinte años se fusionan  y prácticamente desaparecen. Las sincondrosis más conocidas se encuentran en la interlínea epífisis-metáfisis de los huesos largos, en los cuerpos vertebrales, articulaciones esterno-costales de las primeras costillas  y en la sincondrosis esfeno-occipital.

En las vértebras, esta articulación se denomina Sincondrosis Neurocentral y se manifiesta gráficamente por una hendidura longitudinal que se localiza en los cuerpos vértebrales, a ambos lados de la zona de fijación de los pedículos (Figura 1). En las imágenes de TRM (IRM) se observan como un trazo hipointenso (oscuro) que se continúa a lo largo de toda la columna. Es un variante anatómica, un hallazgo sin importancia pero que despierta la atención de los Técnicos y de los Médicos Residentes, porque es una imagen muy desconocida. Habitualmente suelen consultar: "He visto algo raro en las vértebras que no me parece patológico, pero no sé lo que es". A veces, en los cortes de orientación axial, que se realizan a los niños que han sufrido un traumatismo espinal importante, parecen fracturas vertebrales.

FIGURA 1) En el dibujo se representa el trazado de las articulaciones neurocentrales, antes de fusionarse los respectivos núcleos de osificación.

 Key Words: Neurocentral Synchondrosis. Synchondrosis.

QUISTES PERINEURALES (QUISTES DE TARLOV). (Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

Los quistes perineurales o perirradiculares fueron descritos por  Isadore Tarlov (1905-1970), neurocirujano que dedicó sus investigaciones al estudio de los nervios espinales. De él tomaron el nombre con el que se les conoce. Se pueden detectar en cualquiera de las raíces de la columna pero son más frecuentes en la región sacrocoxígea, donde alcanzan su mayor tamaño. La mayoría se descubren, de manera incidental, en exploraciones de TC y TRM (IRM) de la columna lumbosacra. 

Para comprender su génesis, bueno será repasar la anatomía de las raíces y nervios espinales. En la región lumbosacra, las raíces de la cola de caballo emergen por los agujeros de conjunción rodeadas por un manguito membranoso formado por la duramadre y la aracnoides que también recubren la superficie ósea del canal espinal y de la cavidad craneal. Una vez franqueados los agujeros de conjunción, la duramadre se fusiona con el epineuro y la aracnoides con el perineuro. De esta forma la porción proximal de las raíces queda envuelta por una vaina cilíndrica que se comunica con el espacio subaracnoideo espinal y permanece rellena de líquido cefalorraquídeo. Es en el tramo de las vainas radiculares donde se localizan la mayoría de los quistes de Tarlov (Figura 1).

FIGURA 1) Esquema figurado en el que se representan dos raíces de la cauda equina emergiendo por los respectivos agujeros de conjunción. Ambas aparecen rodeadas por una prolongación sacular de la duramadre y la aracnoides: las vainas radiculares.

Key Words: Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. Periradicular Sacral Cysts.

Los quistes de Tarlow más típicos se forman por una dilatación focal de la vaina perirradicular que comunica el quiste con el espacio subaracnoideo espinal (Figura 2-1). En los cortes axiales de de IRM T2 se puede apreciar la raíz en el centro de la vaina y del quiste. No son muy grandes de tamaño y se localizan en cualquiera de las raíces espinales pero especialmente en las sacrocoxígeas. 

Hay otro tipo de quistes perineurales que se desarrollan en la pared de la vaina radicular y crecen como un divertículo (Figura 2-2). Mantienen comunicación con el espacio subaracnoideo de la raíz, por lo que están llenos de líquido cefalorraquídeo. Éstos son los más problemáticos porque el líquido que penetra en su interior no se evacua con la misma facilidad a través del estrecho cuello que comunica el seudoquiste con el saco dural. Por ese motivo se van dilatando, lenta pero progresivamente y producen un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción. En su crecimiento pueden provocar compresión sobre las raíces nerviosas y  dolor intenso, indistinguible del inducido por las hernias discales. 

FIGURA 2) Esquema figurado en el que se intenta representar los dos tipos de quistes perineurales (de Tarlov) más característicos: Dilatación sacular, focal, de la vaina radicular (1) y dilatación seudodiverticular (2)

Se ha pensado tradicionalmente que los quistes de Tarlov no generaban molestias, sin embargo eso no es así en todas las personas. Posiblemente los perirradiculares no dan síntomas clínicos porque son de pequeño tamaño pero los seudodiverticulares, que agrandan los agujeros, sí que producen un síndrome clínico muy variado.

El tratamiento depende de cada caso particular. Se han realizado inyección de farmacos antiinflamatorios en el interior del quiste, drenaje percútaneo de los de gran tamaño e incluso extirpación quirúrgica de los más voluminosos, pero los resultados no son siempre satisfactorios. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de quistes de Tarlov siempre se produce en personas de mediana edad o mayores, en las que coexisten lesiones degenerativas en la columna cuya sintomatología puede confundirse. La pregunta es inevitable ¿Qué produce dolor, la artrosis de las articulaciones interapofisarias o el quiste?. Es muy difícil demostrarlo. Por eso hay que ser muy precisos en el momento de redactar el informe.  

A continuación presentamos una serie de casos de personas mayores con quistes de Tarlov en la región sacra,cuya existencia no parecía tener relación con la sintomatología clínica que padecían.

CASO 1-A)                                                                                                       

Mujer de 76 años, con lumbalgia sin irradiación. Es la primera exploración de la columna que se realiza.

FIGURA 1-B) Imagen FSE-T1. Dilatación quística que agranda el agujero de conjunción derecho S2-S3. Quiste de Tarlov perirradicular S2-Dcha.

FIGURA 1-C) Imagen FSE-T2. Hiperseñal del quiste.

FIGURA 1-D) Imagen FSE-T1. En la imagen axial se aprecia el agrandamiento que produce el quiste en el agujero de conjunción (flecha amarilla). Las flechas rojas señalan los agujeros S1-S2 normales, con las vainas radiculares de S1, en el centro. 

CASO 2)                                                                                                       

Mujer de 81 años. Lumbalgia de varios años atribuida a los fenómenos degenerativos artrósicos tan importantes que padecía y al aplastamiento de L3. No se le prestó importancia al pequeño quiste radicular intrasacro. 

FIGURA 2-A) Imagen FRFSE-T2. Pequeño quiste de Tarlov, intrasacro.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular izquierdo. (Flecha)

FIGURA 2-C) El quiste parece corresponder a una dilatación seudodiverticular, por su aspecto polilobulado.

FIGURA 2-D) Imagen STIR-T2. Hiperseñal del quiste.

CASO 3)                                                                                                       

Varón de 71 años. Lumbalgia.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Pequeños quistes de Tarlov, perirradiculares izquierdos, en L5-S1 y S1-S2.

FIGURA 3-B)Imagen FSE-T2. Pequeños quistes radiculares hiperintensos, en L5 y S1.

CASO 4)                                                                                                       

Varón de 76 años. Lumbociática bilateral que fue atribuida a discopatía degenerativa L4-L5 y estenosis foraminal, pero no al quiste intrasacro.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular de Tarlov. Flecha. Discopatía degerativa crónica L4.L5. Artrosis de la articulaciones interapofisarias L3-L4, L4-L5 y L5-S1

FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. Pequeños quiste radicular intrasacro, polilobulado, que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras.

CASO 5)                                                                                                       

Mujer de 58 años. Lumbalgia crónica.

FIGURA 5-A)Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4. 

FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4

CASO 6)                                                                                                       

Varón de 38 años. Lumbalgia.

FIGURA 6-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

FIGURA 6-B) Imagen FRFSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Todos los quistes espinales que se descubren en exploraciones de TC o TRM de la columna vertebral, realizadas por cualquier motivo, no tienen que ser forzosamente quistes de Tarlov. Hay otras muchas lesiones quísticas que no deben confundirse con los quistes perineurales. Las más frecuentes son.

1) QUISTES ARACNOIDEOS: También conocidos como quistes leptomeníngeos, porque se desarrollan en una de las membranas de la leptomeninge, la aracnoides. Son congénitos y pueden crecer en la cavidad craneal y a lo largo del canal espinal. No están comunicados con el espacio subaracnoideo como los quistes de Tarlov. Algunos son de gran tamaño y comprimen las estructuras vecinas. 

FIGURA 1-A) Niña de 6 años con lumbociática. Imagen FSE-T1. La flecha señala el  ensanchamiento anómalo del canal espinal sacrocoxígeo.

FIGURA 1-B) imagen FRFSE-T2. Lesión cistoidea, alargada, con una intensidad de señal más elevada que la del LCR del canal espinal. Comprime el saco dural y las raíces de la cola de caballo.

FIGURA 1-C) Imagen FRFSE-T2. El quiste parece independiente del saco dural.

FIGURA 1-D) Imagen FRFSE-T2. En esta imagen axial se aprecia como el quiste aracnoideo se introduce por los agujeros de conjunción, desplazando a las raíces sacras (flechas).

2) MENINGOCELES: Con el término meningocele se conoce una evaginación de la aracnoides y la duramadre a través de un defecto óseo en el cráneo o en el canal espinal. El meningocele está comunicado con el espacio subaracnoideo, de forma que el LCR rellena y circula libremente por el interior del quiste. 

FIGURA 2-A) Voluminoso meningocele sacro (asteriscos) que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras y hace prominencia por debajo de la piel.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. El meningocele presenta hierseñal en T2. No aparecen tan brillantes como otros quistes porque se producen turbulencias de flujo de LCR en su interior.

FIGURA 2-C) La flecha señala el defecto óseo en el arco neural de la vértebra, circunstancia que favorece la protrusión subcutánea del meningocele.

BIBLIOGRAFÍA: 

1)1. Tarlov IM. Perineural cysts of the spinal nerve roots. Arch Neurol Psychiatr 1938; 40:1067-1074.
2 Peter Yoo, MD, Shane Lee, BA, Nikhil Bhagat, MD, Huey-Jen Lee, MD Sacral Extradural Meningeal Cyst: Is It an Incidental Finding? American Society of Spine Radiology, (2006) Meeting Abstracts.

3)Tarlov cysts: a cause of low back pain? Mayo Clinic website : http://www.mayoclinic.com/health/tarlov-cysts/AN01603 . Mayo 22, 2009.

4) Therapeutic percutaneous image-guided aspiration of spinal cysts. NHS National Institute for Health and Clinical. Website. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG223guidance.pdf. Mayo 2009.

5) http://www.quistesdetarlov.es/