En la entrada anterior presentábamos una serie de imágenes de TAC e IRM donde se mostraba el aspecto característico de la diseminación metastásica, de algunas neoplasias, en la leptomeninge encefálica. Desgraciadamente este proceso no se detiene en el encéfalo, sino que la infiltración neoplásica de la leptomeninge se va extendiendo, en algunos casos, por la piamadre que rodea a la médula, hasta el cono medular y, a veces, hasta las raíces de la cola de caballo (Figura 1). En la mayoría de los casos es una diseminación intradural, extramedular.
La modalidad de diagnóstico por imagen más sensible, para detectar este tipo de diseminación neoplásica, también es la IRM, con contraste endovenoso. Las neoplasias que se extienden a los largo del canal espinal, son las mismas que infiltran la leptomeninge encefálica. Por ese motivo en las exploraciones prequirúrgicas o en los controles postoperatorios de algunos tumores encefálicos (como el meduloblastoma) es conveniente explorar el encéfalo y el canal espinal completo. Hay que tener en cuenta que el contraste endovenoso (Gadolio) utilizado para la cabeza, sirve también para explorar toda la columna sin necesidad de una segunda inyección. Las imágenes potenciadas en T2, no aportan datos significativos en la mayoría de los casos, por lo que se pueden eliminar para no someter al paciente a un examen demasiado largo, y sería suficiente con los cortes de orientación sagital potenciados en T1.
En dichas imágenes FSE-T1 Gd o TSE-T1 Gd, la diseminación leptomeníngea produce un realce, poco intenso, de la piamadre que rodea a la médula. E un hallazgo bastante característico porque simula a los raíles de la vía del tren. Aunque el diagnóstico definitivo de esta forma de de diseminación metastásica se consigue mediante análisis del LCR, extraído por punción lumbar, el hallazgo de un realce perimedular, en un paciente oncológico es bastante concluyente. A continuación presentamos algunos casos de metástasis leptomeníngeas perimedulares.
FIGURA 1) Representación pictórica figurada de metástasis leptomeníngeas cervicales.
Mazas-Artasona, L. Metástasis leptomeníngeas perimedulares.(Leptomeningeal Extramedullary Metastases. MRI findings). www.elbaulradiologico. Junio 2015.
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CASO 1 Mujer de 10 años. Intervenida de un meduloblastoma cerebeloso.
FIGURA 1A) Diseminación metastasíca cerebelosa característica, (flechas) en un niño de 10 años al que se le había resecado un meduloblastoma vermiano.
FIGURA 1B)Imagen FSE-T2. En las imágenes potenciadas en T2 los hallazgos son un tanto anodinos. El contorno de la médula puede ser irregular y es posible apreciar pequeños focos intensos de isquemia medular.
FIGURA 1C) Imagen FSE-T1 con contraste. La piamadre infiltrada se realza ligeramente con el contraste administrado y delinea el contorno sagital de la médula.
FIGURA 1D) Imagen FSE-T2. En esta potenciación los hallazgos, en la región dorsal, son inexistentes y la exploración podría etiquetarse de normal.
FIGURA 1E) La misma imagen, repetida después de administrar 10 cc de contraste endovenoso, muestra el realce metastásico de la piamadre.
FIGURA 1F) En los casos dudosos, en los que el realce es inexistente o no se produce, es útil modificar el Nivel y la Amplitud de Ventana. Cuando no hay infiltración macroscópica, la médula se oscurece por completo y desaparece (C).
FIGURA 1G) Imagen FSE-T1 + Gd. Sin embargo cuando se ha producido infiltración leptomeníngea (Flechas), al modificar el Nivel y la Amplitud de Ventana, la médula se oscurece y la piamadre infiltrada se mantiene brillante, como dos "raíles" que delinean el contorno medular (Flechas).
CASO 2
Mujer de 36 años. Melanoma.
FIGURA 2A)Imagen FSE-T2. En esta otra paciente, los hallazgos detectados en las imágenes convencionales, potenciadas en T2, fueron negativos.
FIGURA 2B) Imagen FSE-T1 con contraste. En cambio en la serie con Gd, la piamadre infiltrada se realza ligeramente con el contraste administrado y delinea la médula (Flechas). Metástasis leptomeníngeas.
CASO 3
Mujer de 48 años con neoplasia de mama.
FIGURA 3A) La mayoría de pacientes que presentan metástasis encefálicas leptomeníngeas también suelen tenerlas en el canal espinal.
FIGURA 3B) Imagen FSE-T1 con contraste. La piamadre infiltrada se realza ligeramente con el contraste administrado y delinea el contorno de la médula (Flechas). Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 3C) En la región lumbosacra, se observa un engrosamiento de la piamadre que envuelve al cono medular y, especialmente, de las raíces de la cola de caballo.
CASO 4
Varón de 48 años. Astrocitoma anaplásico cerebeloso.
FIGURA 4-A) Tumoración cerebelosa. (flechas) Astrocitoma anaplásico.
FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. En un control postquirúrgico al año, se observa borrosidad del contorno nítido de la médula cervical. Hay también áreas intensas, mal definidas, en la médula, que corresponden a edema vasogénico y posibles microinfartos.
FIGURA 4-C) Imagen FSE-T1 con Gd. Realce difuso de la leptomeninge que engloba a la médula cervical. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA 4-D) Recreación pictórica figurada de la leptomeninge engrosada. (Flechas)
FIGURA 4-E) Imagen FRFSE-T2. Irregularidad del contorno nítido de la médula dorsal por el engrosamiento metastásico de la leptomeninge. Hay también áreas intensas, en el centro de la médula, que corresponden a edema vasogénico.
FIGURA 4-F) Imagen FSE-T1 con Gd. Realce difuso de la leptomeninge. Metástasis leptomeníngeas.
FIGURA G) Imagen FRFSE-T2. Discreto engrosamiento de las raíces de la cola de caballo. Hallazgo poco valorable, en esta potenciación.
FIGURA 4-H) Imagen FSE-T1 con Gd. Realce difuso de la leptomeninge (Flechas). Metástasis leptomeníngeas.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2006) ISBN:0781765188.
2) Primary diffuse leptomeningeal gliomatosis: unusual MRI with non-enhancing nodular lesions on the cerebellar surface and spinal leptomeningeal enhancement.
3) Long survival of primary diffuse leptomeningeal gliomatosis following radiotherapy and temozolomide: case report and literature review.
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